Внутриматочная спираль

Внутриматочная спираль — небольшое устройство (18—35 мм), которое вводится врачом в полость матки на длительное время с целью предохранения от беременности. О внутриматочной контрацепции известно с давних времен. Однако толчком к ее широкому использованию послужила модель внутриматочной спирали из полиэтилена, изготовленная в 1960 году американским врачом Джеком Липпсом. Рассказывают, что первая «петля Липпса» была изготовлена с помощью формочки для печенья в духовке на противне, и шутят, что «контрацептивы получились отличные, но противень миссис Липпс был испорчен». 

Внутриматочная спираль — самое популярное в мире средство для предохранения от беременности, за исключением США, где наиболее распространены комбинированные оральные контрацептивы, стерилизация и презервативы. Объясняется это печальным опытом применения в этой стране внутриматочной спирали Dalkon Shield, вызвавшего тяжелые воспалительные заболевания матки и придатков у 235 000 женщин, 20 из которых умерли. Модель Dalkon Shield выглядела зловеще, напоминая жука, с двух сторон от которого было расположено по 5 крючков. К этому устройству была прикреплена плетеная многокомпонентная нить, которая, находясь во влагалище, служила «прекрасными» входными воротами для восходящей инфекции. Сейчас во всех внутриматочных спиралях используются цельные контрольные нити. В 1974 г. Dalkon Shield снят с производства, компания обанкротилась, но память об этом трагическом опыте осталась до сих пор. 

Каковы современные внутриматочные спирали, опасны ли они для здоровья женщины, чем обусловлена их популярность? 

Достоинства внутриматочных спиралей:
- высокая эффективность
- не оказывают системного влияния на организм женщины и не требуют ежедневного контроля за применением (в отличие от гормональных контрацептивов)
- доступны для представительниц всех социальных слоев (за счет низкой стоимости);
- не требуется дополнительная подготовка перед половым сношением (в отличие от барьерных контрацептивов)
- после извлечения внутриматочной спирали фертильность (способность к зачатию) восстанавливается быстро
- не влияют на кормление грудью
- контрацептивный эффект наступает cразу после введения
- длительное действие (некоторые внутриматочные спирали рассчитаны на 10 лет)
- не требуется специальный уход за контрацептивом (как в случае некоторых барьерных средств) и участие партнера в предохранении от беременности, что благоприятно сказывается на эмоциональном состоянии женщины

По внешнему виду внутриматочные спирали бывают Т- и V-образные, в виде спирали, кольца и другие. Отличаются они также в зависимости от материала и, следовательно, особенностей механизма действия. Инертные внутриматочные спирали (например, пластиковая петля Липпса, которая в настоящее время используется редко), не содержат биологически активные вещества. В стержень внутриматочных спиралей могут быть добавлены металлы — медь, серебро и золото, повышающие их контрацептивную эффективность и снижающие частоту воспалительных осложнений. Ионы меди пагубно действуют на сперматозоиды и яйцеклетку. Внутриматочные спирали, содержащие золото, рекомендуют женщинам, которые не переносят медь. И наконец, внутриматочные спирали третьего вида содержат прогестаген (синонимы: гестаген, прогестин) — синтетический аналог гормона прогестерона, который вырабатывается желтым телом. К последней группе относится гормональная рилизинг-система «Мирена» (от англ. release— высвобождать). Из контейнера «Мирены» каждый день в полость матки выделяется 20 мкг левоноргестрела — очень активного прогестагена. Этот гормональная модель внутриматочной спирали рассчитана на 5 лет, затем ее удаляют или заменяют на новую. 

Механизм действия внутриматочных спиралей заключается в развитии асептического (без участия микробов) воспаления вследствие реакции на инородное (чужеродное) тело. Вокруг внутриматочной спирали скапливаются клетки, участвующие в иммунологических реакциях — лимфоциты и другие лейкоциты, обладающие губительным действием на яйцеклетку и сперматозоиды. О таком же действии меди, серебра и золота на половые клетки уже упоминалось. Под влиянием внутриматочной спирали в эндометрии усиливается продукция особых веществ — простагландинов, вызывающих учащение сокращений матки, что препятствует прикреплению и внедрению в эндометрий (имплантации) оплодотворенной яйцеклетки; ускоряется перистальтика (волнообразные сокращения) маточных труб. В результате, если яйцеклетка и оплодотворилась, то оказывается в матке раньше положенного срока, и поэтому не готова к имплантации. Кроме названных механизмов, внутриматочные спирали, содержащие прогестагены, подавляют процессы созревания и выхода яйцеклетки из яичника вследствие влияния на гипоталамо-гипофизарную систему, сгущения слизи в канале шейки матки и его сужения, что препятствует проникновению в полость матки сперматозоидов; происходят секреторные и атрофические изменения эндометрия. Следует признать, что до настоящего времени нет единой теории, объясняющей механизм действия внутриматочной спирали, несмотря на их длительное применение. По-видимому, контрацептивный эффект внутриматочной спирали объясняется многими механизмами, на некоторые из которых мы обратили внимание.

Введение внутриматочной спирали - несложная, но очень деликатная манипуляция, которую должен производить только врач с учетом показаний и противопоказаний. 

Внутриматочная спираль показана женщинам:
- нуждающимся в эффективной, долгосрочной защите от беременности
- кормящим матерям
- после родов
- после аборта (при отсутствии воспалительных осложнений)
- с низким риском венерических заболеваний. Например, женщинам, имеющим только одного полового партнера
- с противопоказаниями к другим контрацептивам, например, гормональным
- не планирующим беременность в ближайшие 1—1,5 года

Перед введением внутриматочной спирали врач обязательно выяснит обо всех перенесенных общесоматических и гинекологических заболеваниях (то есть тщательно соберет анамнез) с целью исключения противопоказаний для данного вида контрацепции, выполнит гинекологическое (бимануальное) исследование для определения размеров и положения матки, а также назначит:
- бактериоскопию (осмотр под микроскопом) влагалищных мазков
- анализ крови и мочи
- анализ крови на ВИЧ и гепатит В
- анализ крови на сифилис
- УЗИ органов малого таза

Вводят внутриматочную спираль только при I и II степени чистоты влагалища. Последняя определяется с помощью бактериоскопии и зависит от наличия тех или иных микробов и их количества. Женщинам с III —IV степенью чистоты влагалища, а также с воспалительными заболеваниями матки и придатков рекомендуется обследование на венерические заболевания, соответствующее лечение с последующим обязательным контрольным обследованием. Женщинам, получившим лечение по поводу воспаления матки и придатков, можно ввести внутриматочную спираль не ранее чем через 6 месяцев при отсутствии признаков заболевания.

В стерильных условиях врач зондирует матку металлическим стержнем с закругленным утолщением (маточным зондом) и вводит внутриматочную спираль с помощью специального проводника, который затем извлекается. Зондирование позволяет определить длину полости матки, исключить миоматозные узлы, деформацию полости матки, пороки ее развития. Внутриматочная спираль располагается в теле матки, а полиэтиленовые контрольные нити свисают из канала шейки матки во влагалище. Эти нити не мешают половому сношению. При введении «Мирены» может потребоваться расширение цервикального канала и местная анестезия из-за большего размера данной модели внутриматочной спирали (содержит резервуар с прогестагеном). Согласно мнению экспертов ВОЗ, внутриматочную спираль можно вводить в полость матки в любой день цикла, если нет беременности. Одни гинекологи предпочитают для этой манипуляции вторую фазу менструального цикла, потому что под влиянием прогестерона снижена сократительная активность матки и поэтому впоследствии наблюдается меньше экспульсий (самопроизвольных выталкиваний внутриматочной спирали из полости матки). Другие специалисты отдают предпочтение первым дням менструального цикла (с 1-го по 7-й), так как в этот период канал шейки матки расширен (особенно в период менструации), эндометрий менее раним, есть уверенность, что женщина не беременна. Ввести внутриматочную спираль можно после родов и после аборта. После введения внутриматочной спирали рекомендуется воздержаться от половой жизни, а также физической нагрузки в течение 7—10 дней, а затем посетить врача для осмотра и УЗИ с целью выяснения локализации контрацептива в матке. В дальнейшем необходимо регулярно проверять, на месте ли внутриматочная спираль? Наличие нитей внутриматочной спирали определяют указательным и средним пальцами, введенными во влагалище в положении лежа на спине, сидя на корточках или стоя (одна нога поднята на стул). Многие женщины никогда не проверяют положение нитей и поэтому могут не знать о том, что произошла экспульсия внутриматочной спирали (в течение первых недель после введения это не бывает нередко).  

Противопоказания к использованию внутриматочной спирали эксперты ВОЗ делят на абсолютные и относительные. 

Абсолютные противопоказания (категорически нельзя применять):
2.   Подозрение на рак матки или рак шейки матки
      3.   Кровотечения из половых путей, причина которых не установлена
      4.   Подозрение на беременность
      5.   Острый гепатит, острый тромбофлебит или тромбоэмболические осложнения (для внутриматочной спирали «Мирена»)

Относительные противопоказания (использование не рекомендуется до устранения причины):
    1. Ранее перенесенные воспаления матки и придатков, эндоцервицит (воспаление слизистой оболочки канала шейки матки), вагинит (воспаление слизистой оболочки влагалища) на момент осмотра
    2. Гиперполименорея (обильные и длительные, свыше 6—7 дней, менструации), метроррагия (маточное кровотечение), гиперплазия эндометрия (избыточное разрастание слизистой оболочки матки)
    3. Множественная миома матки с деформирующими полость матки узлами
    5. Альгодисменорея (болезненные менструации)
    6. Пороки развития матки (двурогая или седловидная матка)
    7. Внематочная беременность в анамнезе (в прошлом)
    8. Анемия (снижение гемоглобина), коагулопатии (нарушения в свертывающей системе крови)
    9. Заболевания сердца (пороки клапанного аппарата)
    10. Повторные экспульсии внутриматочной спирали
    11. Инфицированный аборт в течение последних 3 месяцев
    12. Венерические заболевания в течение последних 12 месяцев
    13. Аллергические реакции на компоненты спирали

Обсуждая относительные противопоказания, необходимо заметить, что некоторые из них не должны быть препятствием для использования гормональной рилизинг-системы «Мирена», так как высвобождающийся ею прогестаген оказывает особое действие на эндометрий, вызывая в нем секреторные и атрофические изменения. Этим и объясняется благоприятный неконтрацептивный или, проще говоря, лечебный эффект «Мирены» при гиперполименорее, альгодисменорее, гиперплазии эндометрия, эндометриозе и миоме матки. Несколько комментариев по поводу этих состояний и заболеваний. В норме кровопотеря во время менструации составляет от 30 до 80 мл. Внутриматочные спирали, содержащие медь, повышают эту кровопотерю почти на 50% в течение первого года с дальнейшим снижением объема теряемой крови к исходному уровню. Именно поэтому медьсодержащие внутриматочные спирали противопоказаны при гиперполименорее, так как могут вызвать анемию. Их успешно заменит гормональная рилизинг-система «Мирена». У женщин с нормальной менструальной кровопотерей внутриматочная спираль «Мирена» крайне редко усиливает кровопотерю при менструации, а в большинстве случаев вызывает ациклические кровянистые выделения (в межменструальном периоде) в первые 3 месяца, а также олигоменорею (скудные менструации) или аменорею (отсутствие менструаций). Женщина должна быть уведомлена о том, что эти нарушения менструаций на фоне внутриматочной спирали «Мирена» не связаны с нарушением функции яичников, приближающейся менопаузой или наступившей беременностью (хотя ее следует исключить), а являются результатом обратимого воздействия прогестагена на эндометрий, то есть эти нарушения исчезнут после удаления внутриматочной спирали. На фоне внутриматочной спирали «Мирена» гиперполименорея, как правило, излечивается. Уменьшение размеров миоматозных узлов обычно наступает через 6—12—18 месяцев, что иногда приводит к отказу от хирургического лечения. Эндометриоз и гиперплазию эндометрия традиционно лечат с помощью системного введения (препараты проникают в общий кровоток) прогестагенов. После введения внутриматочной спирали «Мирена» прогестаген, высвобождаясь в высокой концентрации, оказывает местное действие в пределах тела матки, при этом концентрация его в крови незначительна. 

Возможные осложнения внутриматочных спиралей обычно развиваются при игнорировании противопоказаний к данному методу предохранения от нежелательной беременности. По времени возникновения их делят на три группы.
1. Возникающие в момент введения: кровотечения, травмы (разрывы) шейки матки, перфорация матки (внутриматочная спираль проникает в стенку матки). При частичной перфорации матки внутриматочную спираль можно удалить через влагалище, при полной (внутриматочная спираль сообщается с брюшной полостью) — показано хирургическое лечение (ушивание перфорационного отверстия). 
2. Осложнения, возникающие в процессе контрацепции: боль, менометроррагии, экспульсия внутриматочной спирали, воспаление матки и придатков, беременность. Признаки смещения внутриматочной спирали: схваткообразная боль в нижних отделах живота, выделения из влагалища, удлинение контрольных нитей и выступающая часть контрацептива. Самые тяжелые осложнения — воспаление матки и придатков, основные симптомы: повышение температуры, боль внизу живота, обильные выделения из влагалища, расстройства мочеиспускания. Могут развиться эндоцервицит (воспаление слизистой канала шейки матки), эндометрит (воспаление слизистой матки), пельвиоперитонит (воспаление брюшины малого таза), тубоовариальные и тазовые абсцессы. Чаще всего воспаление матки и придатков обусловлено обострением хронического заболевания гениталий; более чем в половине случаев их причиной служит хламидийная, трихомонадная и гонококковая инфекции (то есть венерические заболевания). При использовании внутриматочных контрацептивов воспаление матки и придатков возникает чаще, чем на фоне комбинированных оральных и барьерных контрацептивов, но не чаще, чем у женщин, не предохраняющихся от беременности никакими методами. В случае наступления маточной беременности внутриматочную удаляют, так как она повышает частоту самопроизвольных абортов, увеличивает риск преждевременных родов и эндометрита. Данных о повышении риска врожденных пороков плода при оставшейся внутриматочной спирали нет. На фоне внутриматочной спирали чаще наступает внематочная беременность — это вполне объяснимо, так как данный метод контрацепции направлен на предупреждение маточной беременности.
3. Осложнения, возникающие после извлечения внутриматочной спирали: хроническое вялотекущее воспаление матки и придатков, бесплодие, эктопическая (внематочная) беременность. При длительном использовании внутриматочной спирали, особенно превышающем рекомендуемый срок, также возможно развитие гиперплазии и полипов эндометрия.

При использовании внутриматочной спирали «Мирена» приблизительно у 3% женщин могут наблюдаться побочные эффекты, характерные для гормональных контрацептивов, а именно: тошнота, нагрубание молочных желез, угри, приливы, перемены настроения, сухость во влагалище, головная боль. Эти симптомы, обусловленные прогестагеном, как правило, исчезают со временем, если нет — «Мирену» удаляют. Примерно у 10% женщин, применяющих «Мирену» могут появиться кисты в яичниках, исчезающие через 1—2 месяца. Эти кисты могут быть причиной боли, а в редких случаях потребовать хирургического вмешательства.

Необходимо срочно обратиться к врачу, если имеются задержка менструации (для исключения беременности), боли в животе, обильные выделения из влагалища, кровотечение, лихорадка, отсутствуют нити внутриматочной спирали, у Вас или Вашего партнера есть несколько половых партнеров.

Внутриматочную спираль удаляют по желанию женщины, по истечению срока, указанного фирмой-производителем, при наступившей менопаузе (год после последней менструации). Медицинские показания к удалению: беременность, боли, лихорадка, выделения из половых путей, кровотечение, воспаление матки и придатков, рак тела или шейки матки, перфорация матки, частичная экспульсия внутриматочной спирали. Извлекают внутриматочную спираль, потягивая за нити, выходящие из канала шейки матки. После удаления внутриматочной спирали и при отказе от каких-либо контрацептивов беременность наступает через 1 месяц у 30%, в течение 3 месяцев — у 60%, в течение года — у 90%. .

Несмотря на высокую контрацептивную эффективность внутриматочной спирали (для «Мирены» сравнимую даже с хирургической стерилизацией), следует помнить о существовании высоких рисков для здоровья женщины. Самые опасные из них воспаление матки и придатков, внематочная беременность, неизлечимое бесплодие. От внутриматочной спирали следует воздержаться нерожавшим женщинам моложе 25 лет. 

Еще раз напомним, что внутриматочная спираль не защищают от венерических заболеваний. Берегите свое репродуктивное здоровье! Все решения, касающиеся предохранения от нежелательной беременности, принимайте вместе с квалифицированным врачом.

Запись на прием