Гормональная контрацепция

В состав гормональных контрацептивов входят синтетические аналоги женских половых гормонов — эстрогенов и прогестерона. Лекарственные средства, содержащие гормон желтого тела прогестерон или его синтетические аналоги, называют прогестагенами (синонимы: гестагенные средства, гестагены, прогестины). 

В зависимости от способа поступления в организм и состава препарата, различают следующие гормональные контрацептивы:
- комбинированные оральные контрацептивы (КОК), содержащие стероидные синтетические эстрогены и прогестагены
- содержащие только прогестагены: таблетки, а также пролонгированные (т. е. высвобождающие действующее вещество в течение длительного времени) препараты и устройства: инъекции, капсулы и влагалищные кольца
- антагонисты прогестерона

Контрацептивный эффект этих препаратов обеспечивается сложным воздействием не только на органы репродуктивной системы, но и на центры, регулирующие ее работу, — гипоталамус и гипофиз (структуры головного мозга), яичники, маточные трубы, эндометрий, железы шейки матки, продуцирующие слизь.

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) называются так потому, что в них синтетические эстрогены сочетаются с прогестагенами. Применяются эти препараты в виде таблеток внутрь, или перорально (от лат. per os — через рот; поэтому их также называют пероральными контрацептивами, ПК). 

КОК препятствуют овуляции (созреванию и рождению яйцеклетки) за счет блокады секреции гонадотропных гормонов гипофиза: прогестаген подавляет секрецию лютеинизирующего гормона, а эстроген — секрецию фолликулостимулирующего гормона. Кроме этого, прогестагены повышают вязкость шеечной слизи, что препятствует проникновению сперматозоидов в полость матки, и вызывают в эндометрии изменения, при которых прикрепление яйцеклетки к стенке матки становится невозможным. Влияют эти препараты и на другие системы органов (сердечно-сосудистую, нервную, иммунную) и обменные процессы, происходящие в них, что может быть причиной побочных эффектов. 

В зависимости от дозы входящих в состав КОК компонентов различают моно-, двух- и трехфазные препараты. В каждой таблетке монофазного КОК доза эстрогенного и доза прогестагенного компонентов постоянная. Например, Логест содержит в каждой таблетке 20 мкг этинилэстрадиола и 75 мкг гестодена, а Силест — 35 мкг местранола и 25 мкг норгестимата и т.д. Кроме этих препаратов, к монофазным КОК относятся Демулен, Диане-35, Микрогинон, Мидиана, Минизистон, Марвелон, Мерсилон, Новинет, Регулон, Ригевидон, Ярина и другие. Первую таблетку (их всего в упаковке 21) принимают в 1-й день менструального цикла (1-й день цикла — это 1-й день менструации), затем ежедневно по 1 таблетке в день, с 22-го дня начинается 7-дневный перерыв. Через 2—3 дня после приема последней, 21-й таблетки, наступает менструальноподобное кровотечение, которое может не закончиться до начала приема новой упаковки на 8-й день после 7-дневного перерыва. 

Двухфазные КОК содержат постоянную дозу эстрогена и меняющуюся дозу прогестагена в соответствии с первой и второй фазой менструального цикла. Например, в упаковке Антеовина 11 белых таблеток (каждая содержит 50 мкг прогестагена левоноргестрела и 50 мкг этинилэстрадиола) и 10 розовых (по 125 мкг левоноргестрела и 50 мкг этинилэстрадиола). Начиная с 1—5-го дня менструального цикла принимают сначала белые, а затем розовые таблетки, всего в течение 21 дня. После 7-дневного перерыва прием таблеток продолжают. 

Трёхфазные КОК также содержат два компонента, но с переменным содержанием каждого из них. Поэтому в упаковке находятся таблетки трёх цветов, каждый вид таблеток принимают последовательно, определенное количество дней, согласно инструкции. Благодаря различному содержанию эстрогенного и прогестагенного компонентов удается обеспечить более физиологическое влияние на менструальный цикл. К трёхфазным КОК относятся Три-регол, Тризистон, Триквилар, Синфазе, Тринордиол, Триновум. В качестве примера приводим состав Триквилара: таблетки светло-коричневого цвета содержат 30 мкг этинилэстрадиола и 50 мкг левоноргестрела, белого цвета— 40 мкг и 75 мкг, желтого цвета — 30 мкг и 125 мкг соответственно. 

Преимущества гормональных контрацептивов: высокая эффективность, простота применения, приемлемая стоимость. Частота беременности на 100 женщин за 1 год (индекс Перля) при использовании КОК составляет 0,2—1 случаев. Кроме предохранения от беременности, КОК проявляют положительные эффекты, не связанные с контрацепцией, в частности:
1. Восстанавливают регулярный менструальный цикл, если он был нарушен; уменьшают кровопотерю во время менструаций и, следовательно, риск развития анемии.
2. Снижают частоту внематочной беременности.
3. Устраняют боль и кровомазание, обусловленные овуляцией (эти симптомы наблюдаются не у всех женщин). 
4. Снижают риск развития воспалительных заболеваний матки и ее придатков примерно в два раза (под влиянием прогестагена происходит сгущение цервикальной слизи, что служит препятствием на пути инфекции).
5. Снижают частоту функциональных (фолликулярных) кист яичников.
6. В позднем репродуктивном периоде способствует повышению плотности костной ткани, что можно рассматривать как профилактику остеопороза.
7. Снижают риск возникновения рака яичников и тела матки (эндометрия). Этот эффект начинает проявляться через 3—6 мес после приема КОК и длится в течение 10—15 лет после их отмены.

Данные о влиянии КОК на риск развития других злокачественных опухолей противоречивые. КОК не повышают риск рака молочной железы и даже снижают его у женщин в постменопаузе (в этом периоде заболевание встречается часто). У женщин, которые прекратили прием КОК 10 и более лет назад, рак молочной железы встречается с той же частотой, как и у тех, кто их никогда не принимал. У женщин, принимающих КОК или недавно прекративших их прием, заболеваемость раком молочной железы несколько выше. Однако этот факт можно объяснить более тщательным наблюдением за женщинами, принимающими КОК, благодаря чему удается диагностировать и рак молочной железы. Существует мнение, что КОК незначительно повышают риск дисплазии и рака шейки матки. Однако это утверждение остается спорным, так как в большинстве исследований не учитывали главные факторы риска этого заболевания: большое количество половых партнеров, раннее начало половой жизни, курение, инфицирование ВПЧ. В настоящее время дисплазия эпителия шейки матки не считается противопоказанием для приема КОК. Важно отметить, что все женщины, независимо от того, пользуются они какими-либо методами контрацепции или нет, должны регулярно осматриваться гинекологом с обязательным цитологическим исследованием мазков с шейки матки. Крайне редко на фоне приема КОК может развиться доброкачественная опухоль печени — аденома, причем риск прямо пропорционален дозе эстрогенов и длительности приема препаратов. Поэтому врач должен пальпировать печень каждой женщине, принимающей КОК. После отмены этих препаратов аденома рассасывается. КОК не увеличивают риск рака печени. В пользу этого свидетельствует отсутствие роста заболеваемости печеночноклеточным раком в США, где впервые начали применять оральные контрацептивы с 60-х годов.

Недостатки КОК: 
- необходимость ежедневно принимать таблетку, пропуск ее приема увеличивает риск наступления беременности
- на эффективность КОК может влиять прием других лекарств
- после прекращения приема КОК беременность может наступить через некоторое время (у 90% в течение 2 лет; обычно способность к зачатию — фертильность — восстанавливается в течение2—3 мес, в это время следует предохраняться от беременности другими методами)
- возможны побочные эффекты (см. ниже)

Использование КОК и других гормональных контрацептивов сопровождается побочными эффектами, которые в некоторых случаях вынуждают женщин нарушать предписания врача и прекращать пользоваться этим методом контрацепции. Побочные эффекты, как полагают, в большей степени опосредованы эстрогенным компонентом КОК. Поэтому фирмы-производители снижали дозы этинилэстрадиола со 150 мкг до 35—30 мкг (новейшие КОК содержат 20 мкг). Эстрогены часто вызывают нагрубание молочных желез и тошноту. Чем меньше доза этинилэстрадиола в КОК, тем меньше выраженность этих проявлений. У каждой третьей-четвертой женщины в первые 3 мес приема КОК наблюдаются межменструальные кровотечения; со временем их частота снижается, причем препараты, содержащие 20 мкг этинилэстрадиола, чаще вызывают межменструальные кровотечения, чем те, которые содержат 30 мкг или больше этинилэстрадиола. К другим побочным эффектам относятся аменорея (отсутствие менструальноподобных кровотечений в конце цикла), депрессия, головные боли (в сочетании с нарушением зрения), отек век, конъюнктивит, повышение артериального давления, огрубение голоса, увеличение массы тела, снижение полового влечения, повышенная утомляемость и другие. Тяжелые осложнения при приеме КОК (тромбоэмболия, печеночная недостаточность, риск инфаркта миокарда, особенно у курильщиц, выраженные нарушения жирового, углеводного, витаминного обмена и др.) развиваются крайне редко, в основном, у необследованных женщин. 

Абсолютные противопоказания к приему КОК (категорически не рекомендуется принимать): врожденные и прогрессирующие заболевания печени, опухоли печени, злокачественные опухоли, недавно перенесенные тромбоэмболии, беременность, гормонально активные опухоли, сосудистые заболевания мозга, ишемическая болезнь сердца, перенесенный инфаркт миокарда, серповидно-клеточная анемия, гиперлипопротеинемия (повышенный уровень липидов и/или липопротеинов в крови; липиды— это жиры, протеины — белки). 

Относительные противопоказания (прием КОК возможен, но при очень тщательном наблюдении): перенесенные в прошлом тромбозы и тромбоэмболии; гепатит и заболевания желчного пузыря; гипертоническая болезнь, отосклероз (наследственное заболевание костного лабиринта внутреннего уха), эпилепсия, сахарный диабет, хронические заболевания почек, язвенный колит, туберкулез, депрессия, миома матки, аллергия.

Выбор КОК. Не следует начинать прием КОК самостоятельно, несмотря на то, что эти препараты можно приобрести без рецепта. Среди множества КОК только врач может выбрать наиболее приемлемый для вас препарат. На выбор препарата влияют перенесенные в прошлом и имеющиеся в настоящее время общие и гинекологические заболевания, данные объективного обследования. На основании косвенных признаков врач может определить повышенную чувствительность к эстрогенам или прогестагенам, что позволит избежать многих побочных эффектов. 

Препараты, содержащие только прогестаген
Мини-пили, противозачаточные таблетки (препараты Микронорм, Континуин, Фемулен, Оврет, Экслютон), имеют в своем составе только один компонент — прогестаген. Эти препараты уменьшают количество слизи в канале шейки матки и повышают ее вязкость в середине менструального цикла, что затрудняет проникновение сперматозоидов в матку. Слизь сгущается уже через 2 ч после приема таблетки, эффект прекращается через 20 ч. Изменения в эндометрии делают имплантацию яйцеклетки невозможной. Овуляция сохраняется у 2  из 5 женщин, принимающих эти препараты. Мини-пили принимают непрерывно, в одно и то же время, начиная с 1-го дня менструального цикла. Эти препараты назначают, когда противопоказаны эстрогены и, следовательно, КОК. Недостатки: нарушения менструального цикла и более низкая эффективность по сравнению с КОК. Мини-пили наиболее показаны женщинам с миомой матки, эндометриозом и гиперплазией эндометрия в возрасте старше 40 лет. 

Пролонгированные инъекционные прогестагенные контрацептивы
Медроксипрогестерон (Депо-провера) вводится внутримышечно в дозе 150 мг 1 раз в 3 мес. Препарат подавляет овуляцию, сгущает слизь в канале шейки матки, вызывает изменения в эндометрии, неблагоприятные для имплантации яйцеклетки. Преимущества: на эффективность не влияет прием других препаратов и масса тела, удобство применения, уменьшение частоты воспалительных заболеваний матки и придатков. Недостатки: развитие аменореи (через год у 50% женщин, а через 3 — у 80%), медленное выведение из организма и задержка восстановления фертильности (после отмены препарата беременность наступает у 70% женщин, через 2 года — у 90%). Наибольшую пользу от этого метода извлекут женщины, страдающие эндометриозом (лечебный эффект обусловлен регрессией очагов эндометриоза), и женщины в пременопаузе с дисфункциональными маточными кровотечениями на фоне гиперплазии эндометрия. 

Подкожные контрацептивные имплантанты. Норплант ("Leiras Pharma-ceuticals", Финляндия) включает 6 силастиковых капсул, каждая из которых содержит 35 мг прогестагена левоноргестрела. Капсулы имплантируют (вводят) веерообразно подкожно во внутренную область плеча под местным обезболиванием на срок не более 5 лет. Удаляют капсулы через 5 лет или в любое время по желанию пациентки, или в связи с побочными эффектами. Механизм действия: повышение вязкости шеечной слизи, подавление овуляции, атрофия эндометрия. Подкожные имплантаты не противопоказаны во время лактации. Контрацептивная эффективность высокая — частота беременности 0,5-1,5 на 100 женщин в год. После извлечения капсул контрацептивное действие прекращается быстро, также быстро восстанавливается и фертильность. Этот вид контрацепции наиболее полезен в позднем репродуктивном возрасте, при желании женщины увеличить интервал между родами, заболеваниях и состояниях, не позволяющих использовать КОК, миоме матки небольших размеров и других гинекологических процессах, при которых прогестагены могут оказать лечебное действие (эндометриоз, гиперплазия эндометрия, фиброзно-кистозная мастопатия). Нерегулярные кровянистые выделения и головная боль — частые причины досрочного удаления подкожных имплантатов. Периодические кровотечения, напоминающие менструации, могут быть признаком того, что овуляция не подавлена, поэтому при задержке очередного кровотечения необходимо исключить беременность. Могут встречаться и другие побочные действия: боль в молочных железах, угри, изменение массы тела, гиперпигментация в месте имплантации, гирсутизм (оволосение по мужскому типу), галакторея (молочно-белые выделения из сосков молочных желез).

Влагалищное контрацептивное кольцо содержит 2 вида гормонов: эстроген и прогестаген. Кольцо НоваРинг обеспечивая высокую контрацептивную эффективность — индекс Перля равен 0,3—0,65. Проникая через слизистую влагалища и всасываясь в кровь, этинилэстрадиол (эстроген) препятствует выходу яйцеклетки из яичника, а этоногестрел (прогестаген) создает неблагоприятные условия для внедрению оплодотворенной яйцеклетки в стенку матки и повышает вязкость цервикальной слизи, препятствуя проникновению сперматозоидов. Женщина вводит НоваРинг глубоко во влагалище в период с 1-го по 5-й день менструального цикла. Через 21 день кольцо следует удалить и сделать 7-дневный перерыв, в течение которого наступает менструальноподобное кровотечение. На 8-й день необходимо ввести новое кольцо. Преимущества: удобство применения, кольцо можно не удалять перед половым актом (на короткое время), так как обычно партнёры его не чувствуют. Побочных эффектов меньше, чем при использовании КОК, что объясняется более низкими дозами гормонов в кольце и тем, что они не проходят через желудочно-кишечный тракт.

Посткоитальная (синонимы: экстренная, неотложная, ургентная) контрацепция — предохранение от нежелательной беременности, которое проводится после незащищенного полового акта, изнасилования, пропуска приема КОК, повреждения презерватива. Механизм действия препаратов, применяющихся для экстренной контрацепции, заключается в подавлении овуляции, а также в нарушении формирования эндометрия и его отторжении, что сопровождается менструальноподобным кровотечением. Используют следующие методы: 
1. КОК применяют в дозе 100 мкг эстрадиола и 500 мкг левоноргестрела не позднее 72 часов после незащищенного полового акта. Эту дозу принимают два раза с интервалом в 12 часов. Можно использовать практически любой КОК, подобрав вышеуказанную дозу, например, овидон 2 таблетки 2 раза. Руководствуются следующим правилом: суммарная доза (ее делят на 2 приема) этинилэстрадиола должна составлять 200 мкг, норгестрела — 2000 мкг, а левоноргестрела — 1000 мг.
2. Прогестагены. Принимают Постинор ( в 1 таблетке содержится 750 мкг левоноргестрела): первую таблетку в течение 72 часов после полового акта, вторую — через 12 часов после первой. Согласно рекомендации ВОЗ можно принять 2 таблетки постинора за 1 прием (что составляет 1500 мкг левоноргестрела) или 1 таблетку эскапела, содержащую 1500 мкг левоноргестрела. 
3. Даназол принимают по 400 мг 3 раза через 12 часов.
4. Мифепристон (антагонист прогестерона) эффективнее левоноргестрела, принимают 10 мг в течение 72 часов после незащищённого полового акта. 
5. Если прошло более 72 часов, но не более 5 дней, используют внутриматочный контрацептив. Эффективность высокая, но имеется риск внутриматочной инфекции.

В настоящее время получены убедительные данные о том, что, риск использования гормональных контрацептивов для здоровья в 10 и более раз меньше риска осложнений во время беременности, родов и абортов. Учитывая высокую эффективность гормональной контрацепции, а также целый ряд положительных профилактических и лечебных эффектов (защита от рака яичников и эндометрия, воспалительных заболеваний органов малого таза, улучшение состояния при эндометриозе и др.) каждой женщине следует задуматься о возможности применения этих методов в течение репродуктивного периода. 

Применять гормональные контрацептивы можно только при отсутствии противопоказаний. На основе индивидуального подхода врач-гинеколог, выполнив необходимые обследования, поможет выбрать конкретный метод контрацепции с учетом ваших интересов и состояния здоровья. 

Запись на прием