Бесплодие у женщин

Бесплодие — это неспособность зрелого организма производить потомство. Если причина бесплодного брака обусловлена какими-либо нарушениями в организме женщины, говорят о женском бесплодии. Брак считается бесплодным, если беременность отсутствует после 12 месяцев регулярной половой жизни без предохранения. Если у женщины, живущей регулярной половой жизнью без применения противозачаточных средств, никогда не было беременности, имеет место первичное бесплодие. Наличие в прошлом хотя бы одной беременности (не обязательно закончившейся рождением ребенка), после которой новая не наступает в течение 1 года регулярной половой жизни без предохранения, свидетельствует о вторичном бесплодии. Годичный срок выбран не случайно: в 50% случаев зачатие наступает в течение 3 мес половой жизни без контрацепции, в 75% — 6 мес и в 90% случаев — в течение года. Абсолютное женское бесплодие наблюдается при отсутствии матки или яичников и других аномалиях развития половых органов. Таким образом, различают бесплодие первичное и вторичное, женское и мужское. Первичное бесплодие мужчины означает, что беременность не наступала ни у одной из его супруг (партнерш); вторичное — у одной из них была хотя бы одна беременность. Сочетание женского и мужского бесплодия называется комбинированной формой бесплодия. Каждый третий бесплодный брак обусловлен заболеванием мужчины, поэтому обследование начинают с анализа спермы.

В развитых странах по поводу бесплодия все чаще обращаются женщины старше 35 лет, что объясняется изменением социально-экономических условий (стремлением к карьере и накоплению материального благосостояния) и, как следствие, более поздним вступлением в брак и более поздним рождением детей. Лечение женского бесплодия в позднем репродуктивном периоде — сложная медицинская проблема, так как вероятность забеременеть уменьшается с возрастом. Бесплодие может быть вызвано разными причинами, которые определяют его форму и соответствующее ей особое лечение. 

Эндокринное бесплодие обусловлено нарушениями овуляции; на его долю приходится 30—40% всех случаев бесплодия у женщин. Напомним, что в менструальном цикле различают две фазы. Первая, фолликулярная фаза, обычно длится с 1-х по 14-е сутки (считая с 1-го дня менструации); на 14-е сутки резко повышается концентрация лютеинизирующего гормона (вырабатывается в гипофизе) в плазме крови, и происходит овуляция — выход зрелой яйцеклетки из фолликула яичника в брюшную полость. На месте лопнувшего фолликула формируется желтое тело, которое выделяет прогестерон, запускающий вторую, лютеиновую, фазу. Этим двум фазам яичникового цикла соответствуют по времени пролиферативная и секреторная фазы в матке. Если беременность не наступает, желтое тело подвергается обратному развитию (инволюции). Снижение эстрогенов и прогестерона в конце лютеиновой (секреторной) фазы приводит к отторжению функционального слоя эндометрия и кровотечению (менструации). Длительность менструального цикла у женщины детородного возраста обычно составляет 28—31 день, нормой считается 21—35 дней. Чтобы наступила беременность, необходима овуляция. Регулярные менструации, одинаковые по длительности и количеству теряемой крови, с возможным незначительным ухудшением самочувствия (нагрубанием молочных желез, болью внизу живота) обычно наблюдаются при овуляторных менструальных циклах. 

Ановуляторный цикл характеризуется отсутствием выхода яйцеклетки из яичника. Хроническая ановуляция может проявляться олигоменореей (скудными менструациями), аменореей (отсутствием менструаций), маточными кровотечениями. Нередко эти симптомы могут наблюдаться на фоне галактореи (самопроизвольного выделения молока из сосков вне связи с грудным вскармливанием ребенка), гирсутизма (оволосения по мужскому типу) и вирилизации (появления мужских черт у женщины вследствие действия избыточной секреции мужских половых гормонов — андрогенов). Ановуляторные циклы, сопровождающиеся олигоменореей, аменореей и бесплодием наблюдаются при поликистозе яичников, гиперпролактинемии (состоянии, при котором повышен уровень пролактина), гиперандрогении (повышен уровень андрогенов), преждевременной недостаточности яичников, постпубертатной форме адреногенитального синдрома и некоторых других заболеваниях. Следующие методы позволяют определить, происходит овуляция или нет: 
1. Измерение базальной температуры (см. статью «Естественная контрацепция» на нашем сайте).
2. Определение концентрации прогестерона в крови и экскреции прегнандиола с мочой (желательно 3—5 раз в течение второй фазы менструального цикла).
3. Аспирационная биопсия эндометрия.
4. Динамическое наблюдение за развитием доминантного фолликула с помощью УЗИ. 
5. Лапароскопия (позволяет обнаружить «стигму» после овуляции).

У некоторых женщин овуляция происходит, однако причиной бесплодия служит недостаточность желтого тела, сопровождающаяся снижением секреции прогестерона и, следовательно, отставанием секреторных изменений эндометрия — в результате нарушается имплантация эмбриона и беременность прерывается в очень раннем сроке, еще до задержки менструации. Другими словами, секретируемого желтым телом прогестерона недостаточно для подготовки эндометрия к имплантации. Причины недостаточности желтого тела: нарушения развития фолликулов вследствие дисфункции гипоталамуса и гипофиза (структур головного мозга), перенесенные нейроинфекции, стресс, гиперандрогения, гиперпролактинемия, гипо- и гипертиреоз (пониженная и повышенная функция щитовидной железы), хронический аднексит (воспаление придатков матки) и другие. Недостаточность желтого тела проявляется бесплодием, иногда наблюдаются скудные кровянистые выделения за несколько дней до менструации. 

К эндокринному бесплодию относится и синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула. Овуляция не происходит, на месте неовулировавшего (предовуляторного доминантного, или главного) фолликула происходят изменения, напоминающие таковые при формировании желтого тела, — лютеинизация. Причины синдрома лютеинизации неовулировавшего фолликула окончательно не установлены, однако полагают, что стресс, гиперпролактинемия, гиперандрогения, эндометриоз, нарушения синтеза гормонов и других регулирующих веществ в яичниках играют не последнюю роль. Основные методы диагностики данного синдрома: УЗИ и лапароскопия во вторую фазу менструального цикла.

Лечение эндокринного бесплодия назначается после тщательного обследования, установления его причины и поэтому носит строго индивидуальный характер. В зависимости от причины, терапия может быть направлена на стимуляцию овуляции, устранение гиперпролактинемии, гиперандрогении, усиление функции желтого тела, коррекцию функции органов эндокринной системы (гипоталамуса, гипофиза, щитовидной железы, надпочечников).

На трубное и перитонеальное бесплодие приходится 30—40% всех случаев женского бесплодия. Трубное бесплодие возникает при анатомических повреждениях и функциональных нарушениях маточных труб. К первым относятся их непроходимость, спайки, состояние после операций по поводу стерилизации, перекрут, наличие воспалительных изменений и др; ко вторым — нарушение сократительной активности в виде повышенного или пониженного тонуса, некоординированные сокращения. Причинами функциональных нарушений маточных труб могут быть стресс, гормональный дисбаланс вследствие нарушения синтеза половых гормонов яичниками и надпочечниками, гиперандрогения (за счет повышенного синтеза мужских половых гормонов в яичниках и/или надпочечниках) и др. Перитонеальное бесплодие обусловлено спаечным процессом в области придатков матки (маточных труб и яичников). Органические (анатомические) поражения маточных труб и перитонеальное бесплодие часто сочетаются и обычно имеют общие причины возникновения: воспаление матки и придатков, перенесенный пельвиоперитонит (воспаление брюшины малого таза) или перитонит (воспаление брюшины, выстилающей всю брюшную полость), операции на внутренних половых органах (удаление миоматозных узлов, перевязка труб и др.) и органах брюшной полости, эндометриоз. Риск трубного бесплодия после перфоративного аппендицита увеличивается в 3—5 раз по сравнению с женщинами, у которых не было аппендицита. Бесплодие встречается более чем у 10% больных, перенесших острое воспаление матки и придатков; два и более случая воспаления матки и придатков увеличивают частоту бесплодия до 50%. Примерно у половины женщин с трубным бесплодием не удается выявить характер поражения маточных труб, полагают, что оно обусловлено хламидиозом. Эндометриоз является частой причиной перитонеального бесплодия, потому что ведет к нарушению овуляции и транспорта яйцеклетки за счет спаечного процесса в области придатков матки. Гистеросальпингография — рентгенологическое исследование маточных труб с применением водорастворимого рентгеноконтрастного вещества в первую фазу менструального цикла — остается основным методом диагностики их непроходимости. Перитонеальное бесплодие диагностируют с помощью лапароскопии, часто ее выполняют в сочетании с хромосальпингоскопией метиленовым синим — введением в маточные трубы красящего вещества через катетер, введенный через матку. Если маточные трубы проходимы, выделение метиленового синего видно через их брюшные отверстия. Лечение трубного и/или перитонеального бесплодия начинают с консервативных методов, при отсутствии эффекта рекомендуют оперативные вмешательства (разделение и иссечение спаек, пластические операции). Абсолютные противопоказания к пластическим операциям: туберкулез половых органов; относительные: поздний репродуктивный период (возраст старше 35 лет), обширный спаечный процесс в малом тазу, гидросальпинксы больших размеров (скопление жидкости в трубах, придающее им вид мешотчатых опухолей), после удаления которых длина каждой из труб будет не менее 4 см, недавно перенесенное острое воспаление матки и придатков, длительное трубное бесплодие. Применение новейшей микрохирургической техники во время пластических операций на маточных трубах увеличивает вероятность наступления беременности более чем на 50%. В настоящее время при органическом поражении маточных труб принято как можно раньше использовать экстракорпоральное оплодотворение с переносом эмбриона в полость матки. Профилактические мероприятия трубного и перитонеального бесплодия включают своевременное лечение воспаления матки и придатков, более широкое использование лапароскопических операций, рациональное ведение родов и послеродового периода, послеоперационного периода (после операций на органах малого таза и брюшной полости), своевременную диагностику аппендицита, соблюдение строгих показаний к гидротубациям маточных труб (введению жидкости с лекарственными препаратами под давлением с целью достижения проходимости) и ограничение их числа. 

Шеечное бесплодие обусловлено инактивацией спермы слизью, содержащейся в канале шейки матки, в результате чего нарушается транспорт сперматозоидов по женским половым путям. Выявить это нарушение позволяет посткоитальная проба: одновременное исследование качества шеечной (цервикальной) слизи и выживаемости в ней сперматозоидов. Цервикальную слизь получают пипеткой через 2—8 ч (оптимальное время 2,5 ч) после полового акта, не ранее чем за 24—36 ч до предполагаемой овуляции. Результат положительный, если шеечная слизь жидкой консистенции, и в ней при микроскопии видны подвижные сперматозоиды. В противном случае результат считают отрицательным, что может быть связано с наличием антиспермальных антител или нарушением транспорта сперматозоидов вследствие воспалительных и гормональных нарушений, врожденных или приобретенных (после родов, абортов, операций) изменений шейки матки. Частота бесплодия, связанного с иммунологическими факторами, не превышает 5% среди всех причин; антиспермальные антитела выявляют не только у женщин, но и у мужчин, причем у последних значительно чаще. Наиболее эффективными методами лечения этого вида бесплодия считаются искусственное осеменение посредством введения промытой спермы в полость матки и применение барьерного метода контрацепции (презервативы) в течение длительного времени (не менее 6 мес) до попытки зачатия. 

Причиной аменореи, самопроизвольного аборта и бесплодия может быть синдром Ашермана, характеризующийся наличием внутриматочных спаек (синехий). Диагноз ставится с помощью гистеросальпингографии и гистероскопии. Этот синдром, или маточная форма аменореи наблюдается после тяжелого воспаления матки и придатков (нередко развивающихся на фоне внутриматочных контрацептивов), повторных выскабливаний матки, туберкулеза, воздействия химических прижигающих веществ. Сращения рассекают во время гистероскопии (осмотра полости матки с помощью специального прибора) с последующим назначением циклической гормонотерапии. Прогноз — восстановление детородной функции — зависит от тяжести исходного повреждения эндометрия. Кроме синдрома Ашермана, маточная форма бесплодия наблюдается при субмукозной миоме матки (миоматозные узлы расположены под слизистой оболочкой и выступают в полость матки), полипах эндометрия, пороках развития матки. Если консервативное и оперативное лечение неуспешно, ооциты женщины с маточной формой бесплодия оплодотворяют сперматозоидами супруга (или донора), эмбрионы культивируют in vitro («в пробирке»), а затем переносят в матку здоровой женщины-донора. Следует отметить, что пороки развития матки (однорогая матка, матка, разделенная перегородкой, раздвоенная матка), как и миома матки, чаще бывают причиной привычного самопроизвольного аборта, но не бесплодия.

Кроме вышеназванных форм бесплодия, встречаются больные с необъяснимым бесплодием, причину которого, несмотря на использование современных методов диагностики, установить невозможно.

Многие женщины с бесплодием страдают от низкой самооценки, безнадежности, одиночества. Нередко у них формируется «комплекс ожидания беременности». Риск депрессии, как правило, не повышен. В некоторых случаях рекомендуется консультация психолога и невропатолога.

Чем раньше начато лечение бесплодия, тем лучше прогноз. Поэтому необходимо своевременно обращаться за медицинской помощью.


Запись на прием