Вирус иммунодефицита человека тормозит иммунный ответ таким образом, что абсолютно любая инфекция имеет многократно превосходящие шансы на свой расцвет в организме человека.

Особенно актуально такое положение вещей для терминальной стадии ВИЧ – СПИДе.

Не составляет исключение и сифилис.

Иммунодефицитное состояние облегчает проникновение бледных трепонем в микротравмы кожи и слизистой при половом или бытовом контакте с больным.

Изменяет картину классического сифилитического процесса и смазывает его периодичность.

Кроме этого, определенные трудности возникают при диагностике обоих заболеваний.

В России ежегодно регистрируется порядка 100 тысяч новых случаев ВИЧ-инфицированных.

Заболеваемость сифилисом только в Москве за год превышает 30 случаев на сто тысяч населения.

Совместное заражение обеими инфекциями связано с несколькими факторами.

 

Почему бывают вместе ВИЧ и сифилис

• Если исходно человек заражен ВИЧ, то его иммунокомпетентные клетки блокируются вирусом. Никто не встречает бледную трепонему, которая внедряется в слизистую или кожу. Она может спокойно размножаться и разноситься кровотоком по всему организму.
• Часто ВИЧ-инфицированные – это люди, практикующие нетрадиционные виды секса. При анальном или оральном контакте слизистая рта или прямой кишки травмируется значительно чаще и легче открываются ворота для возбудителя сифилиса (как и вируса иммунодефицита). Отмечены особенности сочетанного заражения при анальном сексе у гомосексуалистов.
• Когда же первичным было инфицирование трепонемой, то, как правило, после инкубационного периода в пару недель, в месте внедрения инфекционного агента образуется язва – шанкр. Это уже готовый портал для внедрения вируса иммунодефицита. Через поврежденные покровные ткани вирусу ничего не стоит внедриться в организм.
• Даже если слизистая не повреждалась, а сифилис лишь раскачал иммунитет, вирусной инфекции уже проще попасть с кровью, спермой, предсеменной жидкостью, влагалищными выделениями. Клетки слизистой оболочки, называемые дендритными, способствуют переносу вирусных частиц в лимфоузлы.

 

Особенности течения сифилиса при обременении ВИЧ

Симптомы сифилиса у ВИЧ больных имеют целый ряд особенностей.

Клиническая картина сифилиса на фоне присутствия в организме вируса иммунодефицита может протекать, как обычный классический вариант.

Или видоизменяется на фоне выраженных погрешностей иммунного ответа.

Чем более поздняя стадия у ВИЧ, тем выше риски получить атипичное течение сифилитического процесса.

При этом симптомы могут как становиться более яркими и тяжелыми, так и стираться.

Вплоть до развития скрытого сифилиса, когда в отсутствие клинических проявлений болезнь можно выявить только лабораторными тестами.

Скрытый период сифилиса тянется в среднем от двух недель до двух месяцев.

У людей с ВИЧ-положительным статусом этот промежуток времени обычно укорачивается.

За это время трепонема успевает в месте своего внедрения размножиться и вызвать воспалительную реакцию.

Это может быть:

• твердый шанкр (блестящая язва с поднятым плотным краевым валиком без зуда или болей),
• индуративный отек (плотный лимфостаз, в котором не остается ямка, если нажать на него пальцем),
• шанкр-панариций, поражающий палец на руке,
• шанкр-амигдалит, имитирующий тонзиллит в глотке.

Они знаменуют начало первого периода инфекции, который длится примерно семь недель.

У ВИЧ-позитивных лиц гораздо чаще шанкр подвергается нагноению, за счет присоединения бактериальной флоры.

Другой крайностью становится ситуация, когда сифилис течет, как “обезглавленный”, и шанкр не формируется.

К концу первичного отрезка болезни увеличиваются лимфатические узлы не только в паху, но и в других группах.

Как реагируют лимфоузлы?

Они становятся более плотными, увеличиваются до двух сантиметров, но не спаиваются между собой и с окружающей клетчаткой.

Также проявляется интоксикация (слабость, боли в голове, костях, суставах, мышцах).

Повышается температура тела.

Эту клинику сложно отличить от проявлений ВИЧ, так иммунодефицит не имеет специфичных проявлений.

Фактически симптомы сочетания ВИЧ и сифилиса в плане интоксикации ничем не отличаются.

Кроме описанной интоксикации, гипертермии и лимфоаденопатии ВИЧ может проявиться:

• резким падением веса,
• поносами,
• длительным кашлем,
• дрожанием рук,
• нарушениями памяти, сна, способности к обучению.

Что ждет пациента к моменту развития СПИДа?

Настигают не встречающиеся у здоровых людей:

• обширные грибковые поражения (эзофагит, кандидоз кишечника),
• атипичные пневмонии (пневмоцистные),
• саркомы Капоши,
• лимфомы,
• тяжелые формы герпетической инфекции и цитомегаловируса.

Начало вторичного периода сифилиса схож, как ни странно, с продромальным периодом ВИЧ-инфекции: массовое увеличение лимфатических узлов, пятнистая сыпь, лихорадка.

Вторичный же сифилис при ВИЧ-позитивности наступает раньше.

Чаще характерные для этой стадии элементы сыпи более обильные.

Они покрывают конечности, грудь, живот, могут встречаться на лбу.

Среди них преобладают бугорки, и чаще встречаются гнойнички.

В основе сыпи и при сифилисе, и при ВИЧ – повышение проницаемости капилляров в результате токсикодермии.

При вторичном сифилисе высыпания могут возникать в результате нескольких волн.

Каждая новая серия дает менее обильную сыпь.

В первой волне элементы более яркие.

• Пустулёзные (гнойничковые) формы преобладают. Они начинаются, как пузырьковый сифилид (пузырек на поверхности бляшки), который позже нагнаивается. Такие элементы склонны к слиянию и группированию. Когда покрышка гнойничков разрушается, появляется участок эрозии, который мокнутие и заживает через рубцевание.
• Разновидностью такой сыпи становится угревидный сифилид. Обычно он располагается на шее, лице или груди и напоминает вульгарные угри.
• Еще одна разновидность – оспенновидный сифилид, напоминающий горошину с гнойником на верхушке. Он оставляет после себя грубый рубец и типичен для ВИЧ-позитивных больных.

• Импетигинозная сыпь состоит из бугорков, которые очень быстро трансформируются в в подобие гнойников, мокнут, покрываются коркой, потом снова намокают после ее схождения. Такое цикличное течение сыпи может продолжаться довольно долго и оставляет после себя множественные рубцы.
• Гнойные формы – рупия и эктима во вторичном периоде – признаки злокачественного течения болезни. Эктимой называют сифилид, начинающийся, как пятно, превращаясь в подобие фурункула с гнойником на верхушке. В дальнейшем проходит стадию бугорка с некрозом посередине и прирастает по периферии за счет плотного синюшного валика. Заживает рубцеванием. Рупия напоминает эктиму, но существует дольше и после образования корки над некротическим очагом распад тканей продолжается и распространяется вглубь и вширь. Это тоже подтверждает злокачественное течение болезни.

Генерализованные формы сифилиса с множественными органными поражениями – еще одна особенность сочетанного течения сифилиса и ВИЧ.

В период до года от момента заражения обычно наблюдаются только функциональные нарушения в органах и системах на фоне из воспаления.

Затем наступают необратимые изменения по типу дистрофии.

У ВИЧ-инфицированных генерализованные поражения текут довольно бурно.

При СПИДе сифилитические изменения в органах надо дифференцировать от атипичных воспалительных изменений бактериальной, грибковой, вирусной природы, расцветающих на фоне иммунодефицита.

Симптомы сифилиса и СПИДа в отношении органных поражений без лабораторной диагностики различить тоже довольно трудно.

Тяжелым проявлением можно считать и снижение зрения или его потерю на фоне ретробульбарного неврита, атрофии зрительного нерва.

Характерно быстрое наступление третичного периода.

Третичный сифилис обычно наступает по истечении 2-4 лет от начала сифилитического процесса.

При смешанной инфекции он перекрывает вторичный, то есть разрушения мягких тканей, костей, формирование гумм во внутренних органах проявляется гораздо раньше и бывает заметнее.

Это не только нарушает функции органов, но и обезображивает человека.

 

Поражения нервной системы при сифилисе и ВИЧ

При сочетанных поражениях трепонемой и вирусом особенно опасный и частый нейросифилис.

Ранний его вариант развивается в первые два года от начала заболевания.

• Самыми первыми проявлениями становятся головные боли и нарушения координации, несимметричное оживление или угнетение сухожильных рефлексов, расстройства двигательной функции (парапарез нижних конечностей) и дрожание головы и рук. Также могут наблюдаться боли в конечностях, онемение пальцев, ощущение ползанья мурашек, расстройства чувствительности. Черепно-мозговые нервы отвечают невритами тройничного, лицевого, глазодвигательного нервов. Нередко ранний нейросифилис трудно отличить от энцефалопатий различного происхождения (повышенная разговорчивость, эмоциональная неустойчивость, раздражительность, расстройства сна).

• ВИЧ учащает частоту развернутых классических вариантов раннего поражения нервной системы бледной трепонемой, которые почти не встречаются у людей с моносифилисом. Менингеальный вариант – это поражение оболочек мозга с развитием в них продуктивного воспаления. Больного беспокоят выраженные головные боли, повышенная реакция на свет, резкие звуки, тошнота, рвота. Также могут стать разными оп размерам зрачки, нарушаться зрение. Помимо этого может быть и менингоэнцефалит. Менингит может быть как ранним проявлением, так и развиться через десять-пятнадцать лет.

• Менинговаскулярные поражения поражают больного через пять и более лет от дебюта инфекции. Для них характерным является вовлечение в воспаление не только оболочек мозга, но и внутренней выстилки мозговых сосудов. Эндартериит перекрывает менингеальные симптомы и нередко заканчивается тромбозом сосуда или кровоизлиянием в головной или спинной мозг. Дальнейший прогноз зависит от расположения очага кровоизлияния и обширности поражения. Возможны последствия в виде двигательных и чувствительных расстройств (параличи, парезы), бульбарный синдром с нарушениями глотания и даже дыхания, поражения лицевого, глазодвигательного нерва, расстройства речи, умственных способностей и даже смерть. За несколько дней до развития симптомов могут отмечаться стойкие головные боли, расстройства памяти, личностные нарушения, дезориентация.

Спинной мозг поражается по типу менингомиелита с инфарктами спинного мозга и потерей двигательных возможностей человека, расстройствами чувствительности, развитием атрофии мышц и трофическими язвами. Также могут страдать функции тазовых органов: расстройства произвольного мочеиспускания и дефекации, эректильные расстройства у мужчин.

• Паренхиматозные изменения – это формирование гумм (больших гранулем, деформирующих головной мозг). По форме они напоминают опухоль. За счет сдавления и замещения тканей гуммы вызывают парезы и параличи, судорожные припадки, расстройства зрения и нарушения психики. Другой паренхиматозный вариант – прогрессивный паралич на фоне хронического менингоэнцефалита относят к поздним формам. Развивается он через 10-15 лет от инфицирования. Все начинается с раздражительности, нарушений памяти, а заканчивается имитацией многих психических расстройств. В терминальных стадиях больного настигает слабоумие, паралич, расстройства работы органов малого таза.

 

Особенности диагностики сочетания ВИЧ и сифилиса

Типичный сифилис можно диагностировать с помощью сочетания серологических неспецифических или специфических (трепонемных) тестов крови (помимо ПЦР отделяемого сифилидов или крови).

Для диагностики нейросифилиса также пользуются исследованиями спинномозговой жидкости.

При падениях иммунитета, обусловленных ВИЧ-позитивностью, серология нередко начинает выдавать ложные результаты.

• Ложноположительными бывают реакции у лиц, не болеющих и никогда не переносивших сифилис на фоне иммунодефицита. Они делятся на те, что возникают в первые шесть месяцев (острые) и позже (хронические). Хронический вариант может быть предвестником клинических проявлений ВИЧ.
• Ложноотрицательные тесты – это не только вторичный сифилис, когда избыток антител мешает их реакции с антигенами, но и ВИЧ-инфекция. Для сифилиса на фоне иммунодефицита характерно затягивание сроков позитивации серологических анализов.
• Чтобы отличить ложноположительный результат от скрытого сифилиса применяют количественную модификацию нетрепонемного (РМП, РПР) и не менее двух трепонемных тестов (ИФА, ИХЛ, РПГА, РИФ)

• Для постановки диагноза нейросифилиса пользуются также комбинацией нетрепонемного и нескольких трепонемных исследований.

 

Особенности лечения при сочетании ВИЧ и сифилиса

К кому обращаться за помощью?

Лучше всего разобраться в проблемах поможет венеролог.

Схемы терапии для сочетанного поражения не изменяются.

По поводу сифилиса больной обычно получает пенициллины (реже цефалоспорины), а по поводу ВИЧ комбинацию из 3-4 антиретровирусных препаратов.

Особенности лечения - более частые побочные реакции на лекарства от сифилиса.

• Реакция обострения развивается с началом терапии и держится около суток. Ее проявлениями становятся лихорадка, озноб, недомогание, боли в мышцах, головная боль, тошнота, сердцебиения. Более яркими и обильными становятся высыпания. Элементы сыпи сливаются, становятся отечными. Наблюдается и частое увеличение лимфоузлов, и субфебрильное повышение температуры при лечении. Помимо этого, может развиться судороги, психоз, развиться печеночная недостаточность или мозговое кровоизлияние.
•  Реакция на внутримышечное введение пенициллина выражается в сердцебиении, потемнении в глазах, иногда обмороке, страхе смерти, потливости, побледнении кожи.

Наблюдается и частая серорезистентность при лечении.

Может встречаться и устойчивость к лечению.

Контрольные анализы при лечении обязательны.

Следует помнить, что серологию крови надо будет сдавать один раз в три месяца в первый год и 1 раз в полгода в последующее время.

(Трепонемовый тест раз в год и нетрепонемовый раз в шесть месяцев).

После нейросифилиса также раз в год обязателен контроль цереброспинальной жидкости.

Прогноз зависит от стадий обоих заболеваний, наличия интеркуррентных инфекций, адекватности противотрепонемной и антивирусной терапии, функционального состояния систем и органов больного.

Когда становится незаразным человек при лечении сифилиса?

Довольно быстро.

Уже в конце первой недели терапии трепонемы практически не могут передаваться ни половым, ни бытовым путем.

Таким образом, сочетание сифилиса в любой стадии и ВИЧ-позитивности следует расценивать, как ситуацию повышенного риска.

Требуется пристальное внимание венеролога на всех этапах диагностики и лечения.

Что же делать, когда появляются сомнения в заражении ВИЧ или сифилисом, возникают вопросы по диагностике, профилактике или требуется лечение этих заболеваний?

Опытные специалисты нашей клиники готовы помочь разобраться в самых сложных ситуациях.

При появлении симптомов сочетания ВИЧ и сифилиса обращайтесь к автору этой статьи – венерологу в Москве с многолетним опытом работы.