Рак яичников

Яичники — парные органы, расположенные с обеих сторон от матки. Доброкачественные опухоли яичников не выходят за их пределы, поэтому хирургическое лечение гарантирует полное выздоровление. Злокачественные новообразования прорастают в соседние органы, их клетки способны распространяться по лимфатическим и кровеносным сосудам (этот процесс называется лимфогенным и гематогенным метастазированием), что приводит к формированию метастазов в отдаленных органах. Все опухоли яичников, представленные в морфологической классификации (отражающей их микроскопическое строение), разработанной экспертами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Международной федерации акушеров и гинекологов, разбиты на девять групп, которые условно можно разделить на две: эпителиальные и неэпителиальные новообразования. Первые встречаются наиболее часто в 80—90% случаев, а вторые — в 10—20%. Среди эпителиальных опухолей насчитывается не менее 8, а среди неэпителиальных — не менее 15 видов. Такое разнообразие первичных новообразований яичников, возможно, обусловлено тем, что во время эмбрионального (внутриутробного) периода развития яичники формируются из производных всех трех зародышевых листков, из которых закладываются и образуются все органы и ткани человеческого организма. Эпителиальные новообразования развиваются из клеток эпителия, которые покрывает яичники снаружи. Опухоли этой группы делят на доброкачественные, пограничные (низкой степени злокачественности) и злокачественные. Злокачественные эпителиальные опухоли называют раком яичников. Пограничные опухоли способны метастазировать, однако прогноз при них лучше, чем при раке яичников. Неэпителиальные злокачественные опухоли включают две основные группы — герминогенные (развиваются из первичных герминативных, или зародышевых клеток) и стромальноклеточные, или опухоли стромы полового тяжа. Клинические проявления рака яичников и других злокачественных опухолей яичников имеют как общие черты, так и различия, о некоторых из которых будет сказано ниже. Яичники часто являются локализацией метастазов рака желудочно-кишечного тракта, молочной железы, матки, толстой кишки, реже — щитовидной железы, меланомы и других злокачественных новообразований. В этих случаях говорят о вторичных, или метастатических опухолях яичников. 

Распространенность рака яичников 
Заболеваемость раком яичников в европейских странах составляет 18, а смертность — 12 случаев на 100 000 женщин в год. В Российской Федерации рак яичников ежегодно выявляют более чем у 11 000 женщин; среди опухолей женских половых органов рак яичников занимает третье место после рака матки и рака шейки матки и седьмое место в структуре общей онкологической заболеваемости (5%). Средний возраст больных раком яичников равняется 63 годам. Заболеваемость с возрастом увеличивается. Во многих странах мира рак яичников дает наиболее высокие показатели смертности среди всех опухолей органов репродуктивной системы женщины, что объясняется поздней диагностикой. Герминогенные опухоли поражают преимущественно подростков и женщин молодого возраста (средний возраст больных 20 лет). На долю этих новообразований приходится 5% всех опухолей яичников и 80% злокачественных опухолей яичников у подростков. Многие виды опухолей стромы полового тяжа встречаются у женщин старше 50 лет. 

Причины рака яичников не установлены. Известно, что рак яичников встречается чаще у женщин, проживающих в индустриальных странах, за исключением Японии. Это послужило основанием для поиска диетических особенностей. Однако в недавних исследованиях не обнаружена связь возникновения рака яичников с употреблением алкоголя, кофе, высококалорийной пищи, курением, а также возможным влиянием радиации вследствие применяемых методов лучевой диагностики (рентгенологические исследования, компьютерная томография и др.) и облучения в терапевтических целях. 

Известны следующие факторы риска рака яичников:
1. Возраст. Рак яичников и некоторые другие опухоли, например, стромы полового тяжа — болезнь пожилых, а герминогенные новообразования поражают молодых женщин и подростков.
2. Генетические (наследственные) факторы. В 95% случаев рак яичников возникает спорадически и лишь в 5% носит наследственный характер. Риск заболеть выше у женщин, у которых родственницы 1-й степени родства (мать, дочь, родная сестра) или 2-й степени родства (бабушка, внучка, двоюродная сестра, тетя или племянница) болели раком яичников. Риск увеличивается пропорционально числу заболевших родственниц. Различают следующие синдромы наследственной предрасположенности к возникновению рака яичников: семейный рак яичников, семейный рак молочной железы и рак яичников, синдром Линча (наследственный рак толстой кишки без полипоза). У больных синдромом Линча очень высокий риск заболеть раком матки, яичников, желудка, мочевого пузыря. Обнаружены гены BRCA1 и BRCA2, мутации которых отвечают за возникновение наследственного рака молочной железы и рака яичников. В крупных онкологических центрах проводят медико-генетическое консультирование для женщин, у которых родственницы болели этими заболеваниями. 
3. Гормональные факторы. Беременность снижает риск возникновения рака яичников. С увеличением числа беременностей повышается защитный эффект от рака яичников. Обратите внимание, что чем больше беременностей, тем меньше число овуляторных менструальных циклов в течение репродуктивного периода женщины. Бесплодие увеличивает риск рака яичников. Если для лечения бесплодия длительно (больше 12 циклов) применяют препараты, стимулирующие овуляцию, риск заболеть раком яичников увеличивается в 2—3 раза. Напротив, применение комбинированных пероральных контрацептивов снижает риск рака яичников. Механизм действия пероральных контрацептивов заключается в подавлении овуляции. Доказано, что риск рака яичников у женщин, когда-либо принимавших пероральные контрацептивы, составляет 0,75%. Для сравнения отметим, что среди обычных женщин риск рака яичников в течение жизни не превышает 1,5%, то есть может заболеть 1 из 100 женщин. Риск рака яичников начинает снижаться через 3—6 месяцев после приема пероральных контрацептивов и продолжается, как минимум, в течение 15 лет после их отмены. Вышеприведенные факты нашли объяснение в теории непрерывной овуляции, согласно которой риск развития рака яичников зависит от числа овуляторных циклов на протяжении жизни женщины. Покровный эпителий яичника, из которого развивается рак яичников пролиферирует и регенерирует (то есть идут процессы «заживления»), после каждого овуляторного цикла. Эти процессы сопровождаются повышенной скоростью деления клеток, что повышает вероятность появления в них мутаций, которые могут вызвать рак. 
4. Тальк. В некоторых работах говорится о повышенном риске рака яичников при использовании талька женщинами в гигиенических целях (на область промежности). Полагают, что это связано с асбестом, содержащимся в тальке, который обладает канцерогенным действием. 

Течение рака яичников
На ранних стадиях рак яичников и другие злокачественные опухоли яичников протекают без каких-либо проявлений. В этом заключается коварство данных опухолей и то, что их выявляют на поздних стадиях более, чем у 60% больных. После появления опухоли в одном или двух яичниках злокачественные клетки с их поверхности часто распространяется на кишечные петли контактным путем, врастая в них со стороны брюшины, или разносятся жидкостью, которая в норме содержится в небольшом количестве в брюшной полости. Из осевших на поверхности брюшины клеток начинают формироваться метастазы. Затем метастазы появляются на диафрагме (преимущественно на правой ее половине) и капсуле печени. Сальник (в виде жирового «фартука» покрывает органы брюшной полости от поперечно-ободочной кишки до малого таза) — наиболее частая локализация метастазов рака яичников и других злокачественных опухолей яичников. Злокачественные клетки проникают в лимфатические сосуды, попадают в лимфоузлы, давая рост метастазам. Чаще поражаются тазовые и парааортальные, реже — паховые, надключичные и другие лимфоузлы. Лимфогенное метастазирование типично для герминогенных опухолей. Нередко появляется асцит (скопление большого количества жидкости в брюшной полости). В дальнейшем, при далеко зашедших стадиях, присоединяется экссудативный плеврит (скопление жидкости в плевральной полости), чаще правосторонний. У некоторых больных злокачественные клетки при раке яичников могут распространяться по кровеносным сосудам (гематогенное метастазирование) и тогда поражаются печень, кости, головной и костный мозг. Нередко при распространенных стадиях злокачественные опухоли яичников прорастают в прямую кишку, мочевой пузырь и прямокишечно-влагалищную (ректовагинальную) перегородку. Метастазы в пупок часто наблюдаются при поздних стадиях рака яичников.

Симптомы рака яичников
На ранних стадиях рак яичников и другие злокачественные опухоли яичников протекают без каких-либо проявлений. Позже, по мере роста опухоли, больных могут беспокоить тупые ноющие боли (или чувство распирания) в малом тазу, животе, спине. Затем присоединяются симптомы, обусловленные сдавлением мочевого пузыря или прямой кишки — учащенное мочеиспускание или запоры. При асците (скоплении жидкости) в брюшной полости увеличивается размер живота, больные замечают, что одежда становится тесной. Асцит не всегда является признаком распространенного злокачественного процесса. Этот симптом может появляться как при начальных стадиях рака яичников, так и при некоторых доброкачественных опухолях яичников. Экссудативный плеврит сопровождается одышкой. Поздние стадии сопровождаются общей слабостью, повышенной утомляемостью, потливостью, похуданием, а также признаками кишечной непроходимости, частичной или полной. Перекрут ножки опухоли или ее разрыв (наблюдаются чаще при герминогенных опухолях) могут вызвать клинику «острого живота», являющегося показанием к срочной операции. Для неэпителиальных злокачественных опухолей характерны нарушения менструального цикла с самого начала развития опухолей. Некоторые опухоли стромы полового тяжа проявляют гормональную активность. Если опухоль выделяет эстрогены (женские половые гормоны), наблюдаются симптомы «омоложения», то есть больные выглядят моложе своих лет, отмечается нагрубание молочных желез, повышается половое влечение. В случаях опухолей, выделяющих андрогены (мужские половые гормоны), появляется оволосение по мужскому типу, атрофируются молочные железы и др.

Диагностика рака яичников 
Если имеются симптомы, описанные выше, женщине необходимо обратиться к гинекологу или онкогинекологу — врачу, специализирующемуся на лечении злокачественных новообразований женских половых органов. Диагностика рака яичников и других опухолей яичников очень сложная, так как отсутствуют типичные симптомы, а те, которые сопровождают эти процессы, характерны и для многих других заболеваний. На первом этапе врач выполнит бимануальное исследование (осмотр через влагалище и переднюю брюшную стенку) и дополнит его ректальным исследованием (осмотром через прямую кишку). С помощью этих методов исследования не составляет труда выявить большие или распространенные (например, прорастающие ректо-вагинальную перегородку) опухоли яичников, оценить состояние брюшины малого таза. Если потребуются дополнительные данные, назначают рентгенографию органов грудной клетки, ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ). Дело в том, что при бимануальном исследовании даже опытный врач может «пропустить» очень маленькую злокачественную опухоль. Обязательно выполняют общий и биохимический анализ крови. Диагностике помогает определение маркеров опухолевого роста — веществ, содержание которых в биологических жидкостях организма повышено при тех или иных злокачественных опухолях. Для рака яичников характерно повышение СА-125. При неэпителиальных опухолях могут быть повышены альфа-фетопротеин (АФП), лактатдегидрогеназа (ЛДГ), ингибин (повышен при гранулезоклеточных опухолях), хорионический гонадотропин (при хориокарциноме яичников). Однако низкий уровень маркеров не исключает наличие злокачественной опухоли, кроме того, эти маркеры могут быть повышены при некоторых доброкачественных процессах. Другими словами, маркеры рака яичников и других злокачественных опухолей яичников не являются строго специфическими. Для исключения сопутствующего рака эндометрия выполняют диагностическое раздельное выскабливание матки. Окончательный диагноз подтверждается результатом гистологического исследования опухолевого материала, полученного во время операции. Если операция не планируется при далеко зашедших стадиях, диагноз может быть подтвержден результатами цитологического исследования асцитической или плевральной жидкости либо материала, полученного в результате пункции метастатического лимфоузла.

Лечение рака яичников
Хирургическому вмешательству отводится ведущая роль в лечении злокачественных опухолей яичников. Прежде всего, во время операции устанавливают точную стадию процесса с помощью так называемого хирургического стадирования, включающего тщательный осмотр всех органов брюшной полости, цитологическое исследование смывов с брюшины, биопсию брюшины диафрагмальной поверхности, сальника, подозрительных на наличие метастазов лимфоузлов (обычно их удаляют). Правильно установленная стадия позволяет определить объем операции, спланировать дальнейшее лечение — дополнительную (адъювантную) химиотерапию или, в некоторых случаях, облучение, а также является важным фактором прогноза. Кратко классификацию злокачественных опухолей яичников можно представить следующим образом: 
I стадия — процесс ограничен одним или обоими яичниками;
II стадия — опухоль поражает один или оба яичника, распространяется на матку, маточные трубы или другие органы малого таза;
III стадия — опухоль поражает один или оба яичника с внутрибрюшинными метастазами за пределами таза и/или метастазами в лимфоузлах, капсуле печени;
IV стадия — имеются отдаленные метастазы (в толще печени, легких и др.).

Стандартный объем операции при злокачественных опухолях яичников — экстирпация матки (полное удаление органа) с придатками (яичниками и маточными трубами) и удалением большого сальника. Эта операция дополняется лимфаденэктомией (удалением лимфоузлов) при наличии показаний (увеличены или подозрительные на наличие метастазов узлы), а также биопсиями брюшины в различных местах брюшной полости с целью точного стадирования (см. выше). Только молодым женщинам с четко установленной I стадией заболевания можно выполнить удаление опухоли или придатков матки с одной стороны при наличии у них желания сохранить фертильность и реализовать детородную функцию. После родов им, как правило, предлагают повторную операцию в полном объеме. Учитывая, что большинство злокачественных опухолей метастазируют, а также невозможность выявления всех возможных микрометастазов на современном этапе развития медицинской науки (например, в парааортальной области имеется от 80 до 120 лимфоузлов и в каждом из них могут быть микрометастазы) после операции проводят цитостатическую терапию, или химиотерапию. Противоопухолевые (цитостатические) препараты принимают внутрь, вводят внутримышечно, внутривенно, внутриартериально и в брюшную полость. Это лечение может сопровождаться серьезными побочными эффектами — угнетением кроветворения, нарушением функции печени и почек, тошнотой, рвотой, облысением и т.д. После проведения химиотерапии эти нежелательные явления исчезают. Химиотерапия не проводится при I стадии заболевания, если есть уверенность, что хирургическое стадирование проведено в полном объеме. При некоторых видах злокачественных опухолей (например, дисгерминоме из группы герминогенных новообразований) применяют лучевую терапию, особенно в случаях их рецидивирования.  Таким образом, при лечении злокачественных опухолей яичников применяют три основных метода: хирургический, химиотерапию и лучевую терапию. У большинства больных операция сочетается с химиотерапией. В некоторых случаях запущенного рака яичников лечение начинают с химиотерапии (тогда ее называют неоадъювантной), а после уменьшения опухоли в объеме приступают к операции. В самостоятельном варианте хирургический метод применяется только при I стадии заболевания, а химиотерапия — при далеко зашедшем опухолевом процессе. Однако даже при IV стадии показана операция с целью уменьшения объема опухолевых масс. Благодаря этому создаются благоприятные условия для проведения химиотерапии. Чем меньше масса опухолевой, не удаленной по техническим причинам во время операции ткани, тем эффективнее химиотерапия и, следовательно, лучше прогноз. 

По сводным данным из многих стран Европы, однолетняя выживаемость больных раком яичников всеми стадиями равняется 63%, трехлетняя — 41%, пятилетняя — 35%. Пятилетняя выживаемость при раке яичников в зависимости от стадий выглядит примерно так: I стадия — 75—80%, II — 55—60%, III — 25% и IV — 9— 10%. Эти неутешительные результаты свидетельствуют о том, что лечение может быть успешным только на ранних стадиях и малоэффективно при поздних стадиях. В проблеме злокачественных опухолей яичников остается много неизученных вопросов. Усилия исследователей направлены на улучшение ранней диагностики, а также разработку более эффективных методов лечения распространенных стадий рака яичников и других злокачественных опухолей яичников. 

Перед посещением онкогинеколога желательно записать все имеющиеся симптомы, перенесенные в прошлом заболевания (общесоматические, инфекционные и гинекологические), вспомнить, были ли родственники, перенесшие онкологические заболевания. Это позволит сэкономить время во время посещения врача для того, чтобы задать интересующие Вас вопросы. В странах Европы и США поощряется посещение врача с кем-нибудь из родственников или друзей, что помогает лучше усвоить информацию, услышанную от специалиста. Это оправдано с той точки зрения, что больная может волноваться и не запомнить все рекомендации и указания специалиста. В случаях распространенного процесса или рецидива рака яичников и других злокачественных опухолей яичников в крупных онкологических центрах возможно участие больных в клинических исследованиях новых препаратов. Несмотря на то, что диагностика этих новообразований сложна, помните о необходимости регулярного посещения гинеколога с целью профилактического осмотра не реже 1 раза в год.

Запись на прием