Рак молочной железы

Рак молочной железы в России является самым распространенным онкологическим заболеванием среди женщин. Показатель заболеваемости раком молочной железы возрастает в связи с увеличением средней продолжительности жизни и более широким внедрением массового выявления (скрининга) этого заболевания с помощью маммографии. С возрастом повышается риск возникновения всех злокачественных опухолей. Смертность от рака молочной железы снижается благодаря ранней диагностике и совершенствованию методов лечения. Тем не менее, рак молочной железы остается лидирующей причиной смерти от онкологических заболеваний среди женщин многих стран мира, включая Россию.

Факторы риска рака молочной железы:
1. Возраст. С возрастом повышается риск возникновения всех злокачественных опухолей. Рак молочной железы — не исключение, так как более 70% случаев диагностируют после 50 лет.
2. Пол. У мужчин рак молочной железы наблюдается значительно реже, чем у женщин.
3. Раса. Белые женщины страдают раком молочной железы чаще, чем черные. Но среди последних смертность выше, так как заболевание чаще выявляют в далеко зашедших (поздних) стадиях; возможно, это обусловлено и более агрессивным течением у них злокачественного процесса. У азиаток и женщин латиноамериканского происхождения риск развития рака молочной железы низкий.
4. Возраст начала и окончания менструаций. Риск заболеть раком молочной железы для женщин, у которых менструации начались рано (до 12 лет), в 2 раза выше, чем для женщин с возрастом начала менструации в 16 лет и старше. При наступлении менопаузы в 55 лет и старше риск рака молочной железы в 2—2,5 раза выше по сравнению с теми женщинами, у которых менструации прекратились в 45 лет. Риск рака молочной железы почти в 2 раза меньше у женщин с искусственной менопаузой, обусловленной удалением яичников до 40 лет, по сравнению с женщинами с естественной менопаузой, наступающей в возрасте 45—54 года. Таким образом, чем больше менструальных циклов в течение репродуктивного периода в результате раннего наступления менструаций и поздней менопаузы и, следовательно, длительнее период экспозиции молочных желез к гормонам, вырабатываемых яичниками, тем выше риск рака молочной железы.
5. Репродуктивная функция. Риск рака молочной железы у рожавших до 18 лет снижен в 3 раза по сравнению женщинами, родившими первого ребенка после 35 лет. Увеличение числа родов снижает риск рака молочной железы. Защитный эффект нормальных беременностей обусловлен уменьшением общего числа менструальных циклов на протяжении репродуктивного периода. Раньше считали, что аборты (искусственные и самопроизвольные), особенно до первых родов, повышают риск рака молочной железы. Однако в 2003 г. эксперты Национального института здоровья США на основании анализа имеющейся статистической информации пришли к выводу, что такой зависимости нет. 
6. Лактация. Кормление грудью, особенно длительное, снижает риск рака молочной железы. Защитный эффект лактации, как и беременности, обусловлен снижением общего числа менструальных циклов. 
7. Гинекологические заболевания, такие как миома матки, эндометриоз, хроническое воспаление придатков, гиперпластические процессы эндометрия могут повышать риск рака молочной железы. 
8. Наследственные факторы. Доказано, что почти все виды злокачественных опухолей человека могут быть наследственными и ненаследственными (спорадическими). Наследственные опухоли обычно накапливаются в пределах одной семьи; поэтому появился термин «семейный рак». Но не во всех таких семьях рак наследственный — он может возникать случайно (спорадически) благодаря воздействию общих для членов семьи канцерогенных факторов за счет проживания в одинаковых условиях среды. На долю спорадического рака молочной железы приходится 90% случаев, а наследственного — 10%. Тщательное изучение родословной и генетический анализ помогают установить наследственный, истинно семейный характер рака молочной железы. Наиболее часто происходят изменения (мутации) в генах BRCA1 и BRCA2. У женщин с наследуемыми мутациями этих генов риск развития рака молочной железы достигает 80%. Вероятность развития спорадического рака молочной железы на протяжении жизни составляет 12%. 
9. Заместительная гормональная терапия. Длительная, на протяжении нескольких лет, заместительная гормональная терапия в постменопаузном периоде повышает риск рака молочной железы. Особенно опасен прием только эстрогенов, без прогестерона. 
10. Алкоголь незначительно увеличивает риск рака молочной железы. Но следует помнить, что потребление большого количества алкоголя ведет к раку полости рта, гортани и пищевода. 
11. Курение. Четких данных о взаимосвязи курения и рака молочной железы не получено. Однако курение увеличивает заболеваемость раком легких, полости рта, гортани, пищевода, мочевого пузыря и поджелудочной железы и служит причиной более 30% смертей от онкологических заболеваний.
12. Рак молочной железы в прошлом. При возникновении рака в одной молочной железе повышен риск развития новой злокачественной опухоли в другой железе. 
13. Радиация. Повышенный риск рака молочной железы отмечали у японок после взрыва атомной бомбы в Хиросиме и Нагасаки, после частой флюорографии (например, при лечении туберкулеза легких), после лучевой терапии на область грудной клетки по поводу другого онкологического заболевания. При этом риск тем выше, чем моложе женщина. Ежегодный массовый скрининг раннего рака молочной железы с помощью маммографии у женщин 45—50 лет и старше не увеличил риск этого заболевания. 
14. Избыточная масса тела и ожирение увеличивают риск рака молочной железы, так как жировая ткань служит дополнительным источником синтеза эстрона (эстрогена), в результате чего возникает гиперэстрогения. Ткань молочной железы становится мишенью избыточного количества эстрогенов. Повышенный риск рака молочной железы зависит от характера ожирения: наиболее опасно отложение жира в области живота (висцеральное или абдоминальное ожирение). Поэтому очень важно уменьшить калорийность питания и улучшить качество потребляемой пищи за счет ограничения приема животных жиров, увеличения потребления свежих фруктов и овощей. 
15. Физическая активность. Регулярные занятия спортом и физической культурой защищают от развития многих злокачественных опухолей, включая рак молочной железы.
16. Маммографическая плотность — это степень плотности молочной железы при рентгенологическом обследовании (маммографии). Доказано, что у женщин одного возраста риск рака молочной железы выше, если повышена маммографическая плотность.
17. Искусственное освещение в ночное время, по некоторым данным, повышает риск рака молочной железы. Однако убедительных эпидемиологических исследований, посвященных этому вопросу, не проводилось. Воздействие света в ночное время нарушает функцию шишковидной железы (эпифиза), что приводит к угнетению синтеза ее гормона — мелатонина, отвечающего не только за циркадные ритмы, но и за эффективную работу иммунной системы. В эксперименте показано, что у крыс, содержащихся при постоянном освещении, с высокой частотой развиваются опухоли молочных желез. 

Не доказано, что ношение бюстгальтера, имплантанты, антиперспиранты увеличивают риск рака молочной железы.  

Наличие одного или нескольких вышеперечисленных факторов риска вовсе не означает, что женщина заболеет раком молочной железы. Однако таким женщинам следует посетить маммолога или гинеколога.

Симптомы рака молочной железы:
1. Наличие опухоли или уплотнения в молочной железе. 
2. Изменение размера и формы молочной железы; асимметрия положения молочных желез.
3. Выделения из соска (часто кровянистые).
4. Изменение положения и формы соска (отклонен в сторону опухоли, утолщен или втянут).
5. Изменения кожи: покраснение, утолщение, западание или втянутость сморщенной кожи в виде пупка, образование площадки над опухолью, отек в виде «лимонной корки».
6. Экземоподобное поражение (эрозии, язвы, сухие корки) в области соска, ареолы и прилегающей кожи (особая форма рака молочной железы, которая называется болезнью Педжета). 
7. Припухлость в подмышечной впадине или в области ключицы (увеличенные регионарные лимфоузлы).

Некоторые из перечисленных симптомов могут наблюдаться и при доброкачественных заболеваниях. Поэтому правильный диагноз может поставить только врач. 

Диагностика рака молочной железы основана на данных клинического обследования (осмотре и пальпации молочных желез и регионарных лимфоузлов), результатах, полученных с помощью методов лучевой диагностики (маммографии, УЗИ, реже — магнитно-резонансной томографии) и  патоморфологическом исследовании (цитологическом или гистологическом).  

При хорошем освещении осмотр пациентки осуществляется с опущенными, а затем с поднятыми за голову руками. Пальпация молочных желез выполняется в горизонтальном и вертикальном положении с обязательным обследованием подмышечных, над- и подключичных, а также шейных лимфоузлов. Для цитологического исследования обычно используют пункционную тонкоигольную биопсию (в толщу образования вводится игла и через шприц производится аспирация ткани). Эксцизионная биопсия предполагает иссечение под анестезией образования с окружающей тканью; применяется наиболее часто; при доброкачественных процессах служит не только диагностической, но и лечебной манипуляцией. Трепан-биопсия также выполняется под обезболиванием с помощью специальных игл, позволяющих получить достаточное для гистологического исследования количество ткани в виде столбика. Реже применяется вакуумная биопсия. 

Стадии рака молочной железы:
0 — опухоль не проникает в окружающие ткани;
I — опухоль менее 2 см в диаметре; лимфоузлы не поражены;
II —диаметр опухоли 2—5 см или меньше, но имеются метастазы в подмышечных лимфоузлах на стороне поражения;
III — опухоль более 5 см в диаметре или меньше, но
1) с метастазами в лимфоузлы, спаянными друг с другом или с окружающими тканями;  или
2) опухоль распространяется на любую из следующих структур: грудную клетку, кожу молочной железы или внутригрудные лимфоузлы.
IV — опухоль распространилась (метастазировала) в отдаленные органы.

Рак на стадиях 0—II принято считать ранним, на III-й — местно-распространенным и IV-й — метастатическим. Также говорят о ранних (0—II) и поздних (далеко зашедших, или распространенных) стадиях (III—IV) рака молочной железы. 

Кроме вышеуказанных методов обследования для исключения метастатической болезни проводят рентгенографию грудной клетки, УЗИ брюшной полости и сцинтиграфию скелета.

Лечение рака молочной железы
Все методы лечения рака молочной железы можно разделить на местные и системные. К первым относятся операция и лучевая терапия, ко вторым — химиотерапия, гормонотерапия, молекулярно-нацеленная (таргетная) терапия. Основным методом лечения рака молочной железы остается хирургический. Следует помнить, что при любом размере первичной злокачественной опухоли молочной железы могут существовать микрометастазы в других органов, выявить которые с помощью самых современных методов исследования невозможно по причине очень маленьких размеров. Другими словами, рак молочной железы — это «системное» заболевание. Поэтому очень многие больные раком молочной железы после операции получают дополнительное (адъювантное) лечение, к которому относятся лучевая терапия, химиотерапия, гормонотерапия и таргетная терапия. 

Выбор объема операции определяется степенью распространенности опухолевого процесса (стадией). При небольших опухолях (до 2,5 см в диаметре) выполняют органосохраняющие операции. При больших опухолях удаляют всю молочную железу; операция называется мастэктомией. В некоторых случаях благодаря специальному протезированию можно скрыть образующийся дефект. Клинические методы исследования (пальпация) не позволяют точно судить о наличии метастазов в лимфоузлах: в неувеличенных узлах могут быть метастазы, а в увеличенных — нет. Поэтому для того, чтобы остановить дальнейшее распространение злокачественной опухоли, во время операции удаляют лимфоузлы (обычно не менее 10 из 20, расположенных в подмышечной впадине), этот этап операции называется лимфаденэктомией. Учитывая, что лимфаденэктомия может вызвать лимфатический отек верхней конечности (лимфостаз), в некоторых клиниках сначала удаляют только сигнальные лимфоузлы из подмышечной впадины, (обычно в количестве 2—3). Сигнальными они названы потому, что являются первыми на пути оттока лимфы. Считают, что если в них нет метастазов, рак не распространился дальше. Рядом с опухолью вводят специальный краситель голубого цвета или радиоактивный препарат. Эти вещества в первую очередь попадают в сигнальные лимфоузлы, где их и обнаруживают. Эти лимфоузлы подвергают срочному гистологическому исследованию (во время операции) и при отсутствии в них метастазов отказываются от удаления других узлов подмышечной впадины. 

Все удаленные после операции ткани подлежат гистологическому исследованию. Врач-патоморфолог определяет не только тип опухоли, но и степень ее дифференцировки, или злокачественности, которая отражает степень отличия опухолевых клеток от нормальных (различают три степени дифференцировки). Чем меньше злокачественные клетки похожи на нормальные, тем хуже прогноз заболевания и, следовательно, требуется более интенсивное лечение после операции. Биологические свойства опухоли определяют такие важные показатели, как наличие или отсутствие рецепторов стероидных гормонов (эстрогенов и прогестерона — РЭ и РП) и рецептора эпидермального фактора роста человека типа 2 (HER2— это сокращение от англ. слов, обозначающих название рецептора). Рецепторы — это специфические белки, которые принимают сигналы от других веществ, в том числе белковой природы (гормонов, факторов роста). Примерно у 65—70% больных раком молочной железы опухоли содержат РЭ и РП. Этим больным показана гормональная терапия. Обычно назначают препараты, которые блокируют рецепторы гормонов (тамоксифен, торемифен, фулвестрант) или препаратов, ингибиторов ароматазы (летрозол, анастрозол, экземестан), фермента, подавляющего образование эстрогенов в жировой ткани. Смысл гормональной терапии заключается в том, чтобы воспрепятствовать стимулирующему влиянию на рост опухолевых клеток некоторых гормонов. Этой цели можно добиться путем удаления яичников (овариэктомии) у женщин с раком молочной железы, которые не достигли менопаузы. В последнее время с помощью определенных препаратов (золадекса, бусерелина) вызывают «химическую» кастрацию, которая носит обратимый характер. 

Примерно у 30% больных раком молочной железы опухоли HER2-положительные; они характеризуются быстрым ростом по сравнению с теми, клетки которых не содержат рецепторы к HER2. Таким больным показана молекулярно-нацеленная и таргетная терапия с помощью антител, блокирующих рецепторы HER2 (препараты герцептин и лапатиниб). 

Химиотерапия назначается большинству больных раком молочной железы. Не назначают это лечение при 0 стадии, а также больным старше 35 лет с опухолью меньше 1 см, с низкой степенью злокачественности, наличием РЭ и РП и отсутствием рецептора HER2. Если химиотерапия проводится до операции, ее называют неоадъювантной. Наиболее часто применяют следующие препараты (цитостатики): доксорубицин, 5-фторурацил, циклофосфан, доцетаксел, паклитаксел, винорельбин, гемзар и др. Химиотерапия может сопровождаться токсическими побочными эффектами, которые в большинстве случаев обратимы благодаря вспомогательной терапии «сопровождения». Польза от химиотерапии существенно превышает неприятные побочные эффекты, что выражается в снижении риска рецидива заболевания и повышении выживаемости больных. 

Лучевая терапия может применяться в сочетании с гормонотерапией или химиотерапией при поздних стадиях рака молочной железы. Она подводится в виде гамма-излучения или электронного пучка для подавления роста первичной опухоли и на зоны возможного метастазирования. В результате такого лечения создаются условия для выполнения операции, так стадия рака молочной железы «уменьшается». Чаще лучевую терапию назначают после операции больным раком молочной железы с высоким риском возникновения местного рецидива. В данном случае под рецидивом понимают опухоль, которая после лечения появляется в том же месте.

Хочется еще раз подчеркнуть, что особое течение рака молочной железы диктует необходимость использования различных методов лечения (хирургического, лучевого, гормоно- и химиотерапии, таргетной терапии), что определяется стадией заболевания, размером и биологическими свойствами опухоли (степенью злокачественности, экспрессией РЭ, РП и HER2), наличием метастазов в лимфоузлах, возрастом больной, состоянием менструальной функции, сопутствующими заболеваниями. Помните, что только раннее выявление рака молочной железы позволит избежать большого объема операции, «агрессивных» и дорогостоящих адъювантных методов лечения и сохранить молочную железу. В этом плане большое значение отводится самообследованию молочных желез и профилактическим обследованиям (скринингу). Не упускайте эти возможности и сохраните свое здоровье!  

Запись на прием